קרעים בשרוול המסובב
מהו המצג האופייני?
כאבים בכתף ובזרוע המופיעים באופן הדרגתי. יכולים גם להיות תוצאה של חבלה או נפילה על הכתף אז הסימפטומים מופיעים בצורה חדה וחזקה (ראה פרק קרע טראומטי של שרוול מסובב) הכאב האופייני מופיע בזמן הרמה של היד, תנועות סיבוב בעיקר לאחור, תנועות של זריקה ומאוד שכיח שקיים כאב בשינה. הכאבים נמשכים זמן רב ולרוב אין תגובה לטיפולים בתרופות הזרקות או טיפולים משלימים.
הכאב מלווה בקושי בתפקוד עם היד ולפעמים ממש חולשה של הכתף בעיקר בפעילות עם היד מורמת.
|
מה זה קרע של השרוול המסובב? שרירי השרוול המסובב אחראים על שמירת ראש הזרוע במקומו וכך מאפשרים את תנועות הכתף. שרירים אלו אחראים גם לתנועות סיבוב של הכתף ובעיקר הסיבוב החיצוני של היד. השרירים מתחברים לעצם הזרוע דרך גידים בצורה של רצועה רחבה. הקרע משמעו לרוב תלישה של הגיד מהחיבור לעצם ולא קריעה של הגיד עצמו. במקרים רבים למרות שקיים אירוע של חבלה, הגיד נחלש משחיקה כרונית, ובעקבות האירוע נוצר קרע משמעותי יותר. |
 |
מהם סוגי הקרעים?
קרע יכול להיות חלקי או מלא: קרע חלקי משמעו קרע המערב רק חלק מעובי הגיד. כך קיים רצף מלא אולם הגיד שחוק מאחד הצדדים וחלק מהסיבים קרוע. קרעים חלקיים הם לרוב קטנים ולרוב גורמים בעיקר לכאב.
בקרע מלא קיים למעשה חור שלם בגיד מצד לצד. יתכן שמצדי הקרע קיים רצף של הגיד (ראה בצילום העליון) אך במיקום של הקרע הסיבים קרועים לכל עובי הגיד. קרע מלא יכול להיות קטן ואז הוא מתנהג כמו קרע חלקי דהינו התפקוד שמור ברובו ויש בעיקר כאבים. ככל שהקרע גדול יותר ברוחב ובאורך יש פגיעה משמעותית יותר בתפקוד ובכח של הכתף.
|
קרע מסיבי: קרע שמערב מספר גידים או קרע בשטח גדול מאוד עם ניתוק שלם של הגיד. לרוב במקרים אלו הגיד נמשך לאחור על ידי השריר. קרע מסיבי לרוב מביא להגבלה קשה מאוד בתפקוד של הכתף. בניגוד אולי למה שמצפים דווקא יש פחות כאבים. קרעים מסיביים, מטבע הדברים, מאוד קשים לטיפול. |
 |
כיצד מאבחנים קרע השרוול המסובב?
החשד לאבחנה הוא לפי התלונות והבדיקה הגופנית.
לצורך האבחנה מבוצע אולטרסאונד או MRI של הכתף.
ככל שמדובר בקרע גדול יותר ובמטופל מבוגר יותר נעדיף בדית MRI (על פני האולטרה סאונד) כדי שנוכל להעריך את גודל הקרע בצורה טובה יותר ולהתרשם מאיכות השרירים עצמם האם יש ניוון שומני או לא.
ניתן לאבחן את הקרע גם בעזרת CT או MRI עם הזרקת חמר ניגוד לכתף (CT ארטרוגרם או MRI ארטרוגרם). האחרונים אובייקטיביים יותר אולם מדובר בבדיקות פולשניות (עקב הזרקה למפרק) ובמקרה של CT עם קרינה רדיואקטיבית. לרוב בדיקות אלו לא נחוצות במצב של קרע.
חלק חשוב מהברור בשלב הראשוני הוא צילום הרנטגן שמטרתו לזהות בעיות נילוות בעצמות ומפרקי הכתף דוגמת שחיקת הסחוס במפרק הכתף או במפרק האקרומיו-קלויקולרי. צילום הרנטגן לא מסוגל לאבחן קרע של שרוול מסובב.
מהו הטיפול במצב קרע טראומטי של השרוול המסובב?
קרעים של השרוול המסובב לא! מחלימים אלא על ידי תיקון ניתוחי של הקרע. יחד עם זאת יש הרבה אנשים שחיים ומתפקדים באופן מלא למרות שקיים קרע. כך שבהחלט עצם המצאות הרקע לא מחייבת ניתוח.
במקרים מסויימים ניתן בעזרת טיפול פזיותרפי להשיג שיפור בתפקוד הכתף, הפחתה בכאב וחזרה לפעילות למרות שעדיין קיים קרע. התהליך אפשרי על ידי חיזוק של השרירים הקיימים כך שהם לוקחים את תפקיד הגיד הקרוע. (ראה פרוטוקול תרגילים לחיזוק השרירים).
לצורך תיקון הגיד הקרע יש צורך בהתערבות ניתוחית.
התיקון יכול להיות בטכניקה ארטרוסקופית, טכניקה של ניתוח פתוח או בטכניקה משולבת ארטרוסקופיה בשילוב עם פתיחה קטנה. אישית אני מבצע את כל הניתוחים בטכניקה ארטרוסקופית. (ראה פרק ניתוח לתיקון קרע שרוול מסובב)
במהלך הניתוח מבוצע תיקון של הגיד על ידי תפירתו חזרה לעצם של הכתף ממנו הוא נקרע. לאחר הניתוח יש תקופת שיקום הנמשכת מספר חודשים ודורשת שיתוף פעולה של המטופל ובצוע פזיותרפיה יום יומית לשיקום של הכתף. יש לצפות לכאבים לאחר הניתוח שיכולים להמשיך שבועות ולרוב בשבועיים הראשונים הכאבים יחסית חזקים.
יש מצבים בהם לא ניתן לבצע תיקון וגם אם יבוצע איכשהו הסיכוי לכישלון התיקון גבוה. מדובר במקרים בהם הקרע גדול מדי או שפשוט איכות השרירים עצמם גרועה, בשל חוסר שימוש ממושך. במקרים הללו בעיקר כשמדובר באנשים מבוגרים (אין קביעה חד משמעית אבל בטח מעל לגיל 70) ניתן לבצע ניתוח החלפת המפרק עם משתל מיוחד מסוג כתף הפוכה. מדובר במשתל מבנה מיוחד של משתל שתוכנן למצב הזה ומאפשר את תפקוד הכתף למרות הקרע בגידים. (ראה פרק על החלפת מפרק עם משתל מסוג כתף הפוכה)
חשוב לציין כי כל הטיפולים למעט ניתוח לא מסוגלים להביא לריפוי של הקרע. כולל טיפול בהזרקות, תרופות, פזיותרפיה ומגוון טיפולים במסגרת רפואה משלימה.
מה סיכויי ההצלחה של ניתוחים לתיקון הגידים?
הסיכוי להצלחה תלוי בגורמים רבים כולל: גודל הקרע, הזמן שחלף מהופעת הקרע עד לתיקון, גיל המטופל, בריאותו הכללית, איכות העצם והגידים, טווח התנועה של הכתף לפני הניתוח, רמת הפעילות לפני הפגיעה, ומידת המוטיבציה של המטופל.
ככל ככל שמדובר בקרע קטן יותר, שהזמן מהפציעה קצר, המטופל צעיר יחסית או מבוגר אך עם איכות עצם טובה ובעל מוטיבציה גבוהה סיכיי ההצלחה גבוהים מאוד.
לצורך הערכה של כל הגורמים יש להתייעץ עם הרופא המטפל.
מה יכול לקרות במידה ולא מבצעים ניתוח?
ככל קרע לא יחלים ועם הזמן קרעים מחמירים.
ככל שהקרע גדול יותר כך גם הסיכוי להמשך החמרה בגודל הקרע ופגיעה בתפקוד גדלים. צריך לקחת בחשבון בעיקר בקרעים הגדולים ואלו שמלווים בהגבלה בתנועות שככל שנדחה את הניתוח סיכויי ההצלחה של הניתוח יורדים והתוצאה התפקודית בסוף התהליך תהיה פחות טובה.
מצד שני אם הקרע חלקי או קטן והתפקוד של הכתף שמור אז אין בעיה לדחות את הטיפול הניתוחי ולהתמקד בטיפול בפיזיותרפיה.
לסיכום:
כשמדובר בקרע קטן יחסית או חלקי, תנועות הכתף טובות ואין פגיעה משמעותית באיכות החיים אזי ההעדפה שלי לטפל במסגרת פיזיותרפיה לחיזוק השרירים ולאפשר מנוחה יחסית לכתף. אם לא חלה הטבה או שיש החמרה ופגיעה בתפקוד ו / או איכות החיים יש מקום לטפול ניתוחי
במצב של קרעים גדולים ובעיקר עם פגיעה תפקודית כמו הגבלה בתנועות חוסר יכולת להרמה מעל לגובה הכתף, קושי בשינה ובעיקר אם כבר היה ניסיון לטפול במסגרת פיזיותרפיה אזי ההמלצה שלי לבצע תיקון ניתוחי של הקרע וטוב מוקדם ממאוחר
במצב של קרע מסיבי שאינו ניתן לתיקון יש לדון בהתאם למצב התפקודי הקיים ומידת הכאבים לאפשרויות השונות ולפי הצורך להחליט על החלפת מפרק הפוכה.
ההסבר מהווה רקע וסיכום כללי של הנושא, מנקודת המבט המקצועית שלי.
כל מקרה הוא אישי ודורש ייעוץ פרטני ודיון עם הרופא המטפל